SUS - Nem caos, nem perfeição

Na viva atmosfera de redemocratização do Brasil, o nascimento do Sistema Único de Saúde foi uma das importantes conquistas proporcionadas pela Constituição Federal de 1988. Consolidado pela Lei Orgânica da Saúde n° 8080, de 1990, o SUS significou uma importante mudança de paradigma: superava-se um aparato estatal centralizado, excludente, para iniciar a construção de um sistema de saúde pública universal, com cobertura integral, gestão descentralizada – compartilhada entre os três níveis de governo – e participação comunitária. De lá para cá, o que se viu foram grandes avanços e a permanência de significativos gargalos. 

O Programa Saúde da Família, a redução da mortalidade infantil, o programa de combate à AIDS – o mais estruturado e com melhores resultados em nível internacional –, a distribuição gratuita de medicamentos em várias regiões, o Programa Nacional de Transplantes – o maior do mundo em um sistema público –, o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (Samu) e as Unidades de Pronto Atendimento (UPA) são alguns dos principais avanços. Por outro lado, entre os gargalos experimentados ao longo dos anos estão a falta de reconhecimento e valorização da atenção básica, a superlotação do sistema, o acesso precário, com longas filas, a falta de leitos hospitalares, a carência e a má distribuição dos profissionais de saúde, a péssima remuneração, a falta de gerenciamento e, principalmente, o baixo financiamento. 

     Fato é que, com suas qualidades e defeitos, o SUS é reconhecido no país e fora dele como uma política pública importante e com grande potencial. Em 2011, a renomada revista científica internacional The Lancet publicou uma série de artigos com o intuito de apresentar à comunidade internacional a experiência brasileira, ressaltando que “o Brasil vive um período de transição, mas encontra-se em uma excelente posição para atingir suas ambiciosas aspirações, graças ao seu compromisso histórico com a saúde pública e a sua atual força política e econômica”.
    Espelho desse lento, mas produtivo processo de aprimoramento do SUS é o Projeto de Lei do Senado n° 121/2007, aprovado em dezembro de 2011 e sancionado pela presidente Dilma Roussef em janeiro. O texto nada mais é do que uma regulamentação da Emenda Constitucional (EC) 29, em vigor desde o ano 2000, mas pouco respeitada em razão da ausência de um marco legal preciso, finalmente instituído neste início de ano. A EC 29 representou um importante passo na definição dos investimentos em saúde: a União deveria aplicar o mesmo montante empenhado no ano anterior, corrigido pela variação nominal do PIB. Aos Estados caberia 12% de seus impostos e aos municípios, 15%. A Emenda previa, ainda, que uma Lei Complementar regulamentasse e redefinisse as regras, segundo as necessidades, a cada cinco anos.
    Com a lei recém-sancionada pela presidente, é a primeira vez que isso acontece. Frustrou-se, porém, a maior expectativa em torno do projeto, isto é, que ele proporcionasse ganhos financeiros substanciais ao orçamento da saúde, sobretudo com um incremento por parte da União. Isso porque se mantiveram as regras antigas, a despeito do projeto original, de autoria do então senador Tião Viana (PT-AC), que determinava que a União passasse a destinar à saúde 10% de sua receita corrente bruta (somatória de todas as receitas do orçamento do governo federal).
     Por outro lado, a lei trouxe um considerável ganho institucional: além da criação de mecanismos de transparência e visibilidade na administração do SUS e do estabelecimento de critérios de transferência de recursos, redefiniu-se, de forma inequívoca, o que são e o que não são ações de saúde. Isso permitirá maior controle dos gastos e, principalmente, impedirá que os administradores públicos empreguem os recursos da saúde em áreas indevidamente consideradas afins, tais como saneamento básico, cestas básicas, etc.

Subfinanciamento 

      De acordo com dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), países, como o Brasil, que possuem um sistema de saúde público e universal (é o caso de Reino Unido, Suécia, Espanha, Itália, Alemanha, França, Canadá e Austrália) destinaram, em média, 6,7% de seu PIB à saúde em 2008. Naquele mesmo ano, o investimento total do Brasil – somados municípios, Estados e União – não passou de 3,24% do PIB. Isso significa que, hoje, para pelo menos igualar a média percentual internacional, nosso país precisaria investir R$ 83 bilhões a mais. É o que explica Áquilas Mendes, professor da Faculdade de Saúde Pública da USP, especializado em economia da saúde: “Se a emenda tivesse sido aprovada com aqueles 10% da Receita Corrente Bruta, nós teríamos, em 2012, mais R$ 32 bilhões. Não seria suficiente, mas seria um caminho para a construção disso. Ela não foi aprovada e a saúde não ganhou nenhum recurso a mais”.
      Para o ex-ministro da Saúde (2003-2005), senador Humberto Costa (PT-PE), a ausência de aumentos financeiros substanciais para a saúde foi, de fato, um ponto negativo do PLS 121/2007. Ele acredita, no entanto, que o país não teria condições de arcar, em 2012, com a vinculação dos 10% da receita corrente bruta da União – afirmação contestada pelo professor Mendes – e ressalta outros benefícios trazidos pela nova lei: “Anteriormente Estados, municípios, até o próprio governo federal, chegaram a incluir dentro da execução do orçamento da saúde um conjunto de atividades que, na verdade, não compõe as ações ou os serviços de saúde. Isso não vai mais acontecer. Além disso, a lei vai fazer com que mais recursos sejam disponibilizados para a saúde, porque os Estados e os municípios que não cumprem ainda os 12% e os 15%, respectivamente, serão obrigados a aplicá-los na saúde”.
     Costa valoriza, ainda, o “saldo político” de todo o debate que culminou com a aprovação da lei no seu formato final: “Como resultado dessa discussão [sobre a vinculação dos 10% da receita corrente bruta], nós teremos agora, no começo do ano, uma comissão mista da Câmara e do Senado que deve analisar esse assunto, e que deve apresentar propostas a partir de projetos, proposições que já existem nas duas Casas, de alternativas para financiamentos na saúde”.
       Na mesma linha segue o deputado federal Marcus Pestana (PSDB-MG), que foi secretário de Saúde de Minas Gerais durante sete anos (2003-2010): “Houve um ganho não financeiro, de natureza institucional, não desprezível, que é a pacificação da discussão sobre o que é e o que não é gasto em saúde. A regulamentação da EC 29 clareou as regras do jogo e lhe deu plena efetividade. Mas não podemos vender a ilusão de que houve um incremento substantivo de recursos. Pelo contrário. Do ponto de vista dos municípios, não haverá alteração, porque eles já estão investindo muito mais do que os 15% determinados pela constituição. Para o governo federal prevalece a regra antiga. Aí é que foi a grande derrota. O único ganho financeiro é nos Estados. Com o clareamento das regras, espera-se que tenhamos uma introdução de cerca de R$ 3,4 bilhões. O horizonte continua aberto, essa luta ainda permanece válida. É uma necessidade premente que a sociedade se debruce sobre essa questão”.

Alternativas

      Segundo o professor Áquilas Mendes, o primeiro passo para um aumento efetivo do financiamento na saúde seria rejeitar a chamada Desvinculação das Receitas da União (DRU). É uma emenda constitucional, em vigor desde 1994, que autoriza a desvinculação de 20% de todos os impostos e contribuições federais, de modo a flexibilizar a alocação dos recursos segundo as necessidades do governo. Em 2011, a DRU foi renovada por mais quatro anos. “Isso tira 20% das receitas da seguridade e, portanto, prejudica as fontes da saúde”, lamenta o professor, para quem o aumento dos investimentos na área é uma questão de escolha e deveria ser prioridade.
       O deputado federal Marcus Pestana concorda com ele: “É preciso um nível de priorização mais claro, é preciso concentrar as ações, não dispersar tanto os esforços. Há um paradoxo: todas as pesquisas nacionais de opinião indicam que a principal preocupação do brasileiro é a saúde. Mas na hora de traduzir isso em decisões na arena política, você não consegue materializar essa prioridade em termos de financiamento. Então temos que achar espaço fiscal para avançar o financiamento”.
      Nesse sentido, algumas das alternativas sugeridas por Mendes são a criação de um imposto sobre grandes fortunas, a ampliação da alíquota da Contribuição Social do Lucro Líquido para as instituições financeiras (que passaria dos atuais 9% para 18%), o alargamento da tributação sobre lucros remetidos ao exterior por parte de bancos e empresas e o estabelecimento de um imposto sobre as grandes movimentações financeiras (acima de R$ 2 milhões), que viria a chamar-se IGMF.
      O senador Humberto Costa, por sua vez, afirma que tem sido discutida também a ampliação de impostos sobre produtos nocivos à saúde, como cigarro e bebidas alcoólicas, e a maior participação do IPVA na dotação de recursos para a saúde, uma vez que, segundo ele, hoje grande parte dos gastos decorre de acidentes com automóveis e motocicletas.

Atenção básica 
 
           Dados de pesquisa realizada em 2010 pelo Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea) indicam que os problemas mais frequentes apontados pela população brasileira a respeito do SUS são a falta de médicos (58,1%), a demora para atendimento em postos, centros de saúde ou hospitais (35,4%) e o longo tempo de espera para conseguir uma consulta com especialistas (33,8%). De fato, trata-se de problemas crônicos de saúde pública no Brasil, devidos, em grande parte, a uma lógica que especialistas definem como imediatista e “hospitalocêntrica”. A ela deve substituir-se um sistema que priorize a atenção primária, o diagnóstico precoce e o trabalho de prevenção. Uma solução recomendada pela ONU desde 1978 (Declaração de Alma-Ata, da OMS) e já delineada na Lei Orgânica da Saúde n° 8080, de 1990, que propunha uma rede de saúde descentralizada e hierarquizada, cujo polo coordenador deveria ser as Unidades Básicas de Saúde. Isso porque, afirma o documento da OMS, 80% dos problemas de saúde da população poderiam ser resolvidos por meio de uma atenção básica de qualidade.
       Mas foi somente em 1994 que o Brasil passou a seguir com mais afinco essa orientação, a partir da implantação do Programa Saúde da Família (PSF). Uma das primeiras cidades a fazê-lo foi Quixadá (CE), cujo sistema de saúde era de responsabilidade do atual secretário de Gestão Estratégica e Participação do Ministério da Saúde, José Odorico Monteiro de Andrade. “Ao longo desses últimos anos nós chegamos a quase 30 mil equipes do PSF, cobrindo 100 milhões de brasileiros. O PSF é um dos maiores programas de atenção primária existentes, mas ainda há muito a melhorar. Desde a questão da falta de médicos até a melhoria da qualidade das UBS, da melhoria da qualidade da atenção primária à integração entre os ambulatórios de atenção básica e especializada, ou seja, a continuidade do cuidado da atenção integral à saúde da população, vinculado aos territórios do PSF”, afirma Andrade.
        Entre as políticas que estão sendo promovidas pelo Ministério da Saúde para estimular uma evolução nesses campos, o secretário destaca três principais: o programa de aprimoramento da qualidade da atenção básica, que promoverá a requalificação das equipes do PSF e lhes concederá incentivos financeiros proporcionais ao cumprimento de metas; um grande programa de reforma e ampliação das Unidades Básicas de Saúde existentes e a construção de novas, com a adoção de novos padrões de humanização e atendimento; e o programa de valorização dos profissionais de atenção básica, que, a fim de aumentar o número de médicos no PSF, concederá bônus nas provas de residência dos profissionais recém-formados que se dedicarem à atenção primária.
       Segundo a médica paulista Maria Virgínia Rubin de Celis, tal ênfase na atenção primária é fundamental para o bom funcionamento do SUS como um todo. Ela se dedica a esse trabalho há 29 anos e foi uma das responsáveis pela implantação do PSF no município de Vargem Grande Paulista, enquanto diretora técnica e secretária interina de Saúde. Em função de tantos anos de trabalho com a população, ela chegou a enfrentar preconceitos por parte de seus pares. “Nós temos que mudar essa visão de que o SUS é um trabalho beneficente, que é um sistema para os pobres. O SUS é para todos. Eu continuo fazendo a minha parte, trabalho dentro daquilo que eu acredito. Mas é muito difícil. Eu não estudei para ter status, para ser reconhecida, para ser tratada como doutora. Eu estudei porque tinha um propósito. Eu fico feliz porque pelo menos houve essa mudança, surgiu o SUS, estamos vivendo esse período de transição. Quando eu estudava medicina, não havia nada disso. Como era difícil quando eu estava na Santa Casa e tinha que recusar leito porque os pacientes não tinham posses e não podiam ficar internados. Hoje não. Você tem onde cair morto pelo menos. Eu vi esse processo, era a coisa mais triste do mundo”, conta a médica.
      Outro marco importante no que se refere à gestão, definição de responsabilidades e otimização do uso dos recursos de saúde em todos os níveis do SUS, foi o Decreto presidencial 7508, de junho de 2011, que regulamenta a Lei Orgânica da Saúde n° 8080. Com ele, instituíram-se, entre outras coisas, as regiões de saúde, que visam aperfeiçoar a utilização dos recursos locais de modo hierárquico, e foram estabelecidos os contratos organizacionais de ação pública que deverão ser assinados por prefeitos, governadores e ministro da Saúde. “Isso é muito importante” – ressalta Andrade – “porque, pela primeira vez, os gestores vão assumir em um contrato suas responsabilidades sobre a saúde da população daquela região”.

Muito com pouco

   “O SUS não vive o caos presente em algumas manchetes, mas também ainda não realizou a utopia constitucional”. Essa afirmação do deputado Marcus Pestana resume bem o cenário da saúde pública no Brasil hoje. Ainda é necessário caminhar muito para solucionar aquilo que ele define como uma equação explosiva: direitos amplos, recursos escassos, custos crescentes e uma gestão que precisa se tornar mais eficiente. No decorrer desse processo, que já dura 23 anos, a despeito das grandes dificuldades, profissionais de saúde procuram fazer muito, com o pouco que têm.
     É o caso da médica Terezinha Pinto, preceptora da residência médica em clínica geral do Hospital de Base do Distrito Federal. O seu relato poderia ser desolador, não fosse a esperança que procura renovar a cada dia dentro de si, para poder levá-la aos seus pacientes. “No setor do pronto-socorro em que eu trabalho há geralmente quase quatro vezes mais pacientes do que a estrutura comporta. Muitas vezes faltam medicamentos, soro, roupa de cama, falta tudo. Mas o que eu percebo é que os profissionais que trabalham ali, os médicos, os residentes, dão o máximo de si, se empenham para fazer o melhor possível pelo paciente”.
Tal esforço chega ao ponto de levá-los a entrar em contato com clínicas particulares para conseguir descontos que deem aos mais pobres a possibilidade de fazer exames que o hospital não pode realizar por falta ou quebra de equipamentos. Diante disso, ao contrário do que se poderia esperar, Terezinha acaba se sentindo, de certo modo, privilegiada: “É muito gratificante perceber que os residentes têm um grande amor pelos pacientes. Procuramos tratar cada paciente como um ser humano que merece todo o nosso respeito”.
Com a mesma disposição o médico Paulo Nogueira Fontão, preceptor dos residentes em medicina de família e comunidade no Hospital Santa Marcelina, em São Paulo, procura atuar: “Trabalhando como médico de família e comunidade na periferias, muitas vezes chegando pela manhã para trabalhar em áreas violentas, confusas, distantes léguas do que entendemos como civilização, me lembrava de uma frase de são João da Cruz: ‘Onde não há Amor, coloque Amor, e encontrarás Amor’”.
    Concretamente, isso se traduz em alguns pontos que Fontão acredita serem essenciais para a atuação dos profissionais de saúde: proporcionar acesso aberto e ilimitado às informações e a toda a tecnologia necessária; utilizar de forma eficiente e racional os recursos da Saúde, gerindo de forma harmônica a interface com outras especialidades, assumindo um papel de advocacia do paciente sempre que necessário; desenvolver uma abordagem centrada na pessoa, na família e na comunidade; ter um processo de tomada de decisão determinado pela prevalência e incidência de doenças na comunidade, e não por pressões econômicas; promover a saúde e bem-estar por meio de intervenções tanto apropriadas quanto efetivas; saber lidar com os problemas de saúde em todas as suas dimensões física, psicológica, social, cultural e existencial.



Refletir, participar, transformar

     Um dos fundamentos do SUS é a participação popular. Em 2012 um marco importante nesse sentido será a Campanha da Fraternidade, promovida pela CNBB, que começa neste mês. Com o tema “Fraternidade e Saúde Pública”, a iniciativa visa promover uma ampla reflexão sobre essa realidade no Brasil hoje. Desse modo, espera suscitar em cidadãos e autoridades uma visão integral da saúde e estimular o aumento de investimentos e melhorias no atendimento.
    Segundo o padre Luiz Carlos Dias, secretário executivo da CF 2012, “o tema deste ano quer nos lembrar que precisamos nos empenhar como cristãos, por exemplo, nos conselhos de todas as esferas, especialmente o de saúde, dando nossa contribuição para que se faça justiça na área”.
    Os conselhos de saúde são um importante mecanismo de participação popular na deliberação, fiscalização e monitoramento das políticas públicas de saúde. Articulados entre as três esferas de governo, eles são compostos por representantes de entidades e movimentos sociais de usuários, além de trabalhadores, gestores e prestadores de serviço. É competência dos conselhos aprovar o orçamento da saúde e acompanhar a sua execução. Ao conselho nacional, cabe a responsabilidade de aprovar, a cada quatro anos, o Plano Nacional de Saúde (PNS).

Fonte: Editora Cidade Nova
Por: Daniel Fassa

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